Focus clinique : l’utilisation des TCC chez le sujet âgé

Ayant donné lieu à de nombreux travaux de recherche expérimentaux et cliniques, les thérapies comportementales et cognitives (TCC) offrent aux professionnels de la santé mentale des outils efficaces et validés pour le traitement d'un grand nombre d’affections. Basées sur une démarche scientifique expérimentale, elles s'attachent à une évaluation rigoureuse des méthodes usitées et des résultats obtenus. Leurs indications sont très vastes, et recouvrent pratiquement tout le champ de la psychopathologie.

Les composantes théoriques et pratiques de ce type d’approche conviennent très bien à la personne âgée, avec souvent la mise en œuvre de modules plus spécifiques axés sur l’optimisation de la relation thérapeutique et la remise en question de fausses croyances en matière de pathologie psychique. La plupart des programmes TCC spécifiquement adaptés au senior vont par exemple proposer un calendrier d’activités avec des caractères plus gros (afin de pallier certains déficits visuels), un nombre de consultations plus élevé, des feedbacks et des résumés plus fréquents, des cotations avec des échelles d’évaluation plus nombreuses, voire une remédiation cognitive systématique.
Un certain nombre d’aspects pratiques peuvent limiter l'efficacité de la TCC au cas par cas : le fait que le patient ne considère pas la nécessité d’une telle prise en charge et préfère se cantonner à un traitement psychotrope, des considérations financières, une altération physique handicapante empêchant la mise en œuvre d’expositions in vivo, un déficit sensoriel et cognitif trop important, une mobilité trop réduite ne permettant pas au sujet de se rendre aux séances… Il est nécessaire de prendre en compte l’ensemble de ces facteurs lors de la prescription d’une TCC au sujet âgé.

Les TCC ne représentent donc pas une méthode miracle : il existe un certain nombre d’indications dans lesquelles leur efficacité apparaît limitée pour le senior. Dans la pathologie dépressive comorbide à certains troubles de personnalité, la TCC seule sera moins efficace qu’en association avec un traitement pharmacologique par exemple. Dans ce cas, le trouble de personnalité en lui-même ne va pas affecter la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété, mais il va avoir une influence sur l’environnement au sein duquel la TCC va être proposée (par exemple, il peut contre-indiquer la mise en place d’une thérapie de groupe et obliger le praticien à proposer une thérapie individuelle). De même, la présence d’un abus de substance ou d’une addiction avérée peut limiter l'efficacité de la TCC, mais la littérature explorant de telles comorbidités au sein d’une population âgée est peu fournie.

L’altération cognitive légère n’est pas un obstacle à une TCC. Une étude portant sur la prise en charge de l’anxiété généralisée chez le senior a montré qu'il n'y avait pas de relation entre les taux de réponse à court terme à la thérapie et le score global au MMSE. Les prédicteurs de la réponse à la TCC portaient principalement sur la gravité du trouble anxieux généralisé, la comorbidité psychiatrique, et la compliance aux tâches à réaliser au domicile. Par contre, un bilan médiocre au MMSE représente un prédicteur significatif de mauvais résultat après 6 mois de suivi [Caudle D., Senior A., Wethrell J. - Cognitive errors, symptom severity, and response to cognitive behavior therapy in older adults with generalized anxiety disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 680-689].

Une littérature limitée existe sur l'efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression ou de l'anxiété chez les personnes âgées atteintes de démence avérée. Cependant, dans la pratique, les thérapeutes expérimentés proposent préférentiellement une prise en charge aux patients atteints de démence débutante, en utilisant un format spécifique qui se centre davantage sur les interventions comportementales.
Des précautions doivent être prises en thérapie de groupe pour s’assurer que tous les membres du groupe ont des capacités cognitives similaires, sinon les progrès de l’ensemble des participants pourront être compromis.
Mais globalement, pour les cliniciens cognitivo-comportementalistes qui exercent auprès des séniors, la pratique est extrêmement enrichissante. Le sujet âgé a une vaste expérience, des ressources personnelles et une sagesse sur lesquelles s'appuyer pour faire de la thérapie une expérience très dynamique, créative et significative pour le soignant et pour le soigné.